AAJI: Skema Selisih Bayar Klaim BPJS Sumber Ringankan Biaya Asuransi

Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI) mengungkapkan harapannya bahwa skema selisih bayar klaim (Coordination on Benefit/CoB) antara asuransi kesehatan swasta dan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan dapat meningkatkan kekuatan industri perlindungan kesehatan di Indonesia. Hal ini disampaikan oleh Fauzi Arfan, Ketua Bidang Produk, Manajemen Risiko, dan GCG AAJI, dalam sebuah wawancara pada Selasa, 18 Maret 2025.

Fauzi menekankan pentingnya pembagian beban biaya antara BPJS Kesehatan dan asuransi swasta dalam menciptakan keseimbangan sistem pembiayaan layanan kesehatan. "Dengan adanya ketentuan ini, diharapkan biaya yang ditanggung oleh asuransi swasta tetap terkendali, sekaligus memastikan keberlanjutan layanan kesehatan yang berkualitas," ujarnya.

Pada dasarnya, skema CoB memungkinkan BPJS Kesehatan untuk menanggung hingga 75% dari tarif INA-CBG yang sesuai dengan kelas perawatan peserta, yang mencakup fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut. Selisih biaya yang tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan, akan menjadi tanggung jawab dari asuransi kesehatan tambahan. Besaran selisih ini maksimal 125% dari tarif INA-CBG sesuai kelas perawatan. Tarif INA-CBG sendiri merupakan besaran pembayaran klaim yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan berdasarkan pengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur yang diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) 3 Tahun 2023.

Meskipun implementasi skema ini diharapkan dapat mengurangi rasio klaim kesehatan yang telah melampaui 100% di industri asuransi jiwa, Fauzi mengingatkan bahwa efektivitas pembagian beban biaya ini perlu terus dievaluasi. Hal ini penting mengingat dinamika biaya kesehatan yang selalu berubah. Untuk menanggulangi tantangan rasio klaim, AAJI mengusulkan beberapa strategi:

1. Pemantauan pola klaim: Memonitor dan menganalisis pola klaim secara rutin untuk mengidentifikasi tren dan potensi masalah.
2. Penguatan kerja sama: Meningkatkan kolaborasi dengan penyedia layanan kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan kualitas pelayanan.
3. Edukasi peserta: Memberikan edukasi kepada peserta asuransi terkait pemanfaatan layanan kesehatan secara optimal.

Fauzi juga menjelaskan bahwa sinergi antara BPJS Kesehatan, asuransi swasta, dan penyedia layanan kesehatan merupakan kunci untuk menjaga keseimbangan antara akses layanan kesehatan yang baik dan keberlanjutan sistem asuransi kesehatan di Indonesia. Diskusi yang berkelanjutan diharapkan dapat memastikan implementasi skema CoB berjalan secara optimal untuk semua pihak yang terlibat.

Ketentuan mengenai selisih bayar dalam skema CoB ini diatur dalam Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/Menkes/1366/2024 tentang Pedoman Pelaksanaan Selisih Biaya Oleh Asuransi Kesehatan Tambahan. Sebagai kelanjutan dari aturan tersebut, Otoritas Jasa Keuangan (OJK) tengah menyusun Rancangan Surat Edaran mengenai Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan yang akan mengatur mekanisme pelaksanaan skema ini.

AAJI juga merekomendasikan agar OJK memperjelas beberapa aspek dalam menetapkan mekanisme skema CoB. Aspek-aspek tersebut meliputi:

1. Sistem administrasi terintegrasi: Membutuhkan sistem yang terhubung langsung dengan layanan pusat untuk efisiensi dan transparansi dalam proses klaim.
2. Pengaturan teknis: Menyusun prosedur pembayaran klaim yang jelas dan terstruktur antara BPJS Kesehatan dan asuransi swasta.

Melalui semua langkah strategis dan kolaborasi ini, AAJI berharap industri perlindungan kesehatan di Indonesia dapat terus berkembang dan memberikan layanan yang lebih baik bagi masyarakat.